Navn: ...................................................................................

Adresse: ..............................................................................

................................................................................................

Telf. nr.: ........................................

Antal personer - Voksne: ..................  Børn: ...............

Lejeperiode fra ...............................  til .............................

Navn og alder på de personer, der skal bo i huset:

1. Navn ....................................................  alder: ..............

2. Navn ....................................................  alder: ..............

3. Navn ....................................................  alder: ..............

4. Navn .....................................................  alder: ..............

5. Navn .....................................................  alder: ..............

6. Navn .....................................................  alder: ..............
 

.......................................  den ......................

.............................................
Underskrift